2017年7月，長照2.0計劃正式上路，服務項目增加至17項，服務網絡也開始深入社區巷弄內。然而對多數民眾來說，仍不知從何使用起，使得這些福利「看得到卻吃不到」。在資源無法到位的情形下，照顧的重擔每分每秒都壓在照護家庭的肩上......
銀髮海嘯帶來的衝擊與機會是什麼？是什麼原因讓一群醫生都哭了？台北市立聯合醫院總院長黃勝堅，又是如何以大同區三個里進行試辦居家醫療，一改原先由病人與家屬自行摸索資源的路徑，獲得民眾好評？
「2011年我在台大金山分院當院長，那時候做居家醫療就是『論人計酬』，3年多前柯P請我來台北市立聯合醫院，就問說可不可以把金山那套搬來台北？我說這有點困難，金山雖然比較鄉下，但人與人之間的感情非常濃厚，天龍國能不能做到這樣，我有點懷疑？」
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅，儘管曾經在北海岸金山社區成功推動社區照顧計劃，卻笑說面對一個重新的開始，他仍不知有幾成勝算。
「一中風，就是15年沒有出過家門...」如何照顧社區失能長者？
許多人曾問黃勝堅：有安養院、養護機構，不就可以解決「長照」問題了？
根據統計，2017年全國老化失能人口是74萬，住在機構的只有11%、自行聘請外籍看護的約28%，有高達61%的照顧人口是由家庭承擔，或是處於無人照顧的獨居狀態。「也就是說近9成的失能者他是在社區裡面、不是在養護機構。這個問題在台北市更嚴重，老化失能人口在台北市的養護機構只有5%，所以大多數的問題都是在社區裡。」黃勝堅指出。
此外，許多無法獨立負擔照顧需求的家庭，因不符合社政補助條件，而被歸屬為「一般戶」。這些隱性的弱勢族群，由家中成員擔任照護工作，24小時待命、沒有休假、無法遠行，照顧時間動輒10年起跳，情緒與壓力越不過去時，隨時可能出現在社會新聞版上。「這些失能的人到底在哪？怎麼看病？有沒有人照顧？我們都不知道。」
黃勝堅舉例，中風病患阿政因為行動不便，15年來從沒出過家門，都由家人用慢性處方箋至藥局或醫院拿藥，「因為開始推動居家醫療，才意識到阿政門診時從不現身，追蹤下才發現又是一個被長照資源淹沒的家庭。」黃勝堅說，經過醫療團隊接觸個案後，開始進行規劃像是「要不要復健？還有哪些肌肉可以運用？如何也幫助家屬減輕照顧負擔？」這個家庭才開始被注意。
阿政70幾歲的哥哥一開始拒絕幫忙，覺得團隊在找麻煩，但一段時間下來感受到復健師帶來的差異，也終於有個人喘息時間，「在團隊的鼓勵下，阿政也走出15年來未曾踏出去的家門，發現周遭環境改變如此巨大，自己對生命的期待也變得不一樣了！」
黃勝堅表示，有些老舊公寓沒有電梯，個案出來不方便，一不出來可能就是10年、15年，政府的復康巴士也不一定好叫......對於這些案例，應該要想怎麼樣提供這些弱勢更好的照顧，且是醫養整合在一起，「全世界都認為要解決老人問題，應該要追求醫養結合最大值。」
醫生也醫死》「參加病人告別式，哭到泣不成聲......」
回憶起這3年多來，在北市聯合醫院從無到有做居家醫療，雖然辛苦，有幾段故事也讓黃勝堅印象深刻。
他回憶，「我記得我是1月5日上任（當院長），1月21日那天我生日，半夜大概11:30一個主任打給我，說有一個104歲的老先生住在大同區某公寓五樓，已經差不多了，但他交代小孩千萬不能把他送到醫院，小孩現在不知道該怎麼辦？
「那位醫師跟我說：『可是這不是我的病人、他也沒掛號，這樣我可以去看嗎？需不需要資源報備？』」「我那時候也沒想太多就跟他說：『你當醫生現在也快60歲了，有碰過這種104歲死在你面前的嗎？』他說沒有，我說這是很好的機會，你就當作去看一個朋友，也給家屬安慰一下。」黃勝堅描述。
那天夜晚下了毛毛細雨，大概凌晨3點多那位主任打給黃勝堅，「我問他老先生死了嗎？他說我坐在這裡3個多小時了老先生還沒死，怎麼辦？我就跟他說你把電話留給他們，說明天早上再來看。」後來隔天早上9點多阿公離世，那位主任立刻趕過去幫阿公開死亡證明。
事發2個多月後，這位主任接到阿公兒子寄給他的訃聞，「醫生很少參加病人的告別式，通常都是有醫療糾紛的時候才會去。但是那個訃聞裡面卻夾著一張感謝函，他自己看了都哭出來，參加告別式也哭到泣不成聲。後來他跟我說：『我不過就是去那邊學習而已。』」那位阿公的兒子回美國後又寫一封信給這位主任說：「我長期旅居美國，沒想到現在台灣的醫療已經這麼進步！」
回憶起這段往事，黃勝堅相當有感觸，他說這4年統計下來，在家壽終正寢的病人有91%是醫師當下在家開立死亡證明的，「很多人不相信，想說那半夜怎麼辦？颱風怎麼辦？我們也是照去。那個過程很多醫生都哭了，說以前在學醫的時候沒有學過這些事、也沒有對病人承諾過......我跟他們說要做這件事情，就必須要有勇氣。」
院內反彈居家醫療經濟效益低...「在醫院不是可以救更多人？」
不過，黃勝堅在實際執行居家醫療上，還是面臨到許多挑戰。
「真的要做的時候，院裡面也是砲聲隆隆啊！」黃勝堅說，許多醫師還是會認為出去一趟花很多時間，「在醫院不是可以救更多人？」但他認為守護弱勢，不應該用經濟效益當成評估考量。後來黃勝堅就跟一些年輕醫師說，「如果跟你很熟的病人突然沒來看病，你不會想說去關心看看他怎麼樣了？先找3個這樣的case，如果你去做了（居家醫療）覺得這件事很無聊、浪費生命，那就不用再去沒關係，畢竟還是有在常規醫療上盡到責任。」
結果他發現這種感動有感染力，不久前聯合醫院的書記長告訴黃勝堅說，聯合醫院做居家醫療的醫師已經超過300人了，有100多位醫師都有持續去。今年9月日本的居家醫療專家來台跟聯合醫院交流，「我跟日本專家說這個數字，他說幾乎沒有醫院有一半的醫師都嘗試過，這絕對破世界紀錄！他還邀請我們去跟日本的醫師交流，分享做居家醫療的心得，連外國人都覺得不可思議。」
「這件事情對台灣很重要，如果我們現在都不做居家醫療，30年後沒有人會做，那時候叫天天不應叫地地不靈。這件事情不會賺錢、還會賠錢，但公家醫院不帶頭做的話那誰做？」黃勝堅說這段當年他說的話，還是感動了一批願意奉獻的醫師。
失能病患激發醫師創意！裝置從牙科眼科到「行動超音波」
也因為居家醫療必須「因地制宜」，黃勝堅說好多意想不到的創新點子都出來了。
「有些人說醫師來也只是開藥而已，其他檢查怎麼辦？其實居家醫療發展到現在，連行動超音波也出來了，除了不能開刀什麼都能做。」黃勝堅舉例，早期像是有第一線家醫科醫師出動，看到病人有皮膚病問題，就用手機連線值班的皮膚科醫師，運用遠端診斷、開建議處方，到後來還出現牙科等行動裝置，「等於每天我們都在學習新東西。」
黃勝堅也分享比較印象深刻的例子，「有一個阿嬤，我看她失明問她要去看哪一科，她說眼科，我說妳已經失明了怎麼還要看眼科？她說是要開失明診斷證明。」黃勝堅說他沒離開診間，不會明白只是要開個證明，竟然也會這麼不方便。半年後，聯合醫院也跟工研院合作，弄出了眼科的行動診間，把這套東西變成手提箱，再把病患的資料上傳雲端變成AI判讀，「結果因為民眾需求，眼底人工智慧就做出來了。感謝這些不方便的病人，居家醫療不斷打開醫生的眼界。」
黃勝堅說，現在的世界醫療趨勢，是以推動社區為主的「醫養整合」健康照護為主，目前在台北市也有9個區域以相同模式複製操作，希望藉由居家醫療和長照的完美結合，達到醫養結合的境界，讓民眾能安心地在宅老化。他也呼籲長照政策的落實應該先從跨專業、跨機構、跨制度的整合做起，「醫界一定要走出白色巨塔，讓每個人都覺得值得，醫生就能找回當醫生的價值！」
醫師小檔案_黃勝堅
現任：臺北市立聯合醫院總院長
學歷： 國立臺灣大學物理治療系學士、國立臺灣大學學士後醫學系畢業
經歷： 臺大醫院神經外科主治醫師(1995迄今) 臺大醫學院外科副教授 教育部部定副教授(2011迄今) 臺大醫院外科加護病房醫師 臺大醫院雲林分院外科部主任(2007-2009) 臺大醫院外科加護病房主任(2009-2011) 臺大醫院金山分院院長(2011-2015)
專長：神經外科、神經創傷、神經加護照顧
