坊間形形色色的牙科診所林立，多的是在醫院受訓沒幾年就出來開業的年輕醫師，近年來也隨著植牙風氣盛行、健保給付項目的差異，專精在「根管治療」似乎顯得有些吃力不討好。
在這樣的牙醫環境生態，是什麼樣的動力和熱情，讓醫師願意繼續留在醫院服務？對於許多旅外華人來台看牙及健保制度，醫學中心的牙醫師又有什麼看法？《信傳媒》專訪現任中華牙醫學會理事長、三軍總醫院牙體復形科科主任謝義興，來談談從醫近30年來的心路歷程......
對無故被拔掉的牙「於心不忍」...根管能做為何要植牙？
問到當初為什麼會想投入CP值相對較低的「根管治療」？
謝義興笑說，其實最一開始是因軍職的關係「根本沒得選」，「在健保體制之下，醫師的收入跟他在醫院服務的項目有關，根管CP值相對低。要分科的時候，根管治療完全沒有一個主治醫師，全都走光了，所以那時候也是臨危受命去把這個科輔導起來，上面派我們做什麼我們就來做。」
為什麼「根管治療」屬於CP值較低的項目？
他解釋，根管治療就是要想辦法把牙齒留下來，花的時間長，「做一個根管治療可能要約診3-4次，每次可能要花1-1.5小時，最後健保申報的點值可能只有2、3000塊，還會再扣錢，拔牙只有3分鐘，點值卻差不多，而且之後還可以做後面的植牙，這樣的CP值很少有醫師願意去投入根管治療。」
謝義興說，他常聽到有醫師很快就跟病人說：「這顆牙救不了了，要拔掉！」他都於心不忍，因為再早一步，根管治療應該都有機會可以好好做、可以留下來的牙齒，都莫名被拔掉了，「有些其實留下來的機會很高的，我都覺得很不忍心......」。
那要怎麼知道什麼狀況還可以做根管治療，什麼狀況就要做植牙了？「原則上如果有機會留下來，我們一定盡全力把它保留下來，除非這個牙齒的牙根已經有問題、都蛀掉了，牙齒留下來也沒有功能性，才會考慮其他方式。」謝義興也曾遇到病人拿著大把鈔票執意說要植牙，但他檢查後發現做根管治療就能解決，「我就請他另請高就了。」
會有這樣的敏銳度知道這顆牙是否還有救，除了耐心之外，謝義興說可能要歸功於過去的訓練。「牙科下面有很多次專科，我那時候被分到比較冷門的口腔病理，口腔病理的訓練就是臨床上所有口腔疾病全部都要會看，因為病人進來也不知道自己是什麼問題，我們就要先幫忙像是檢傷分類，看他是蛀牙、補牙，還是要抽神經。」
當初雖然很排斥，不過謝義興也認為這段時間的基礎訓練，對日後的行醫之路幫助很大，也讓他能很快看出一顆牙是否還有救，甚至看病人的牙齒，就能看出他幾年前生過什麼病。
被「誤診」？30歲年輕男性卻做了全口假牙......
謝義興還分享一位當初原本可以做更好的處治，卻被「誤診」的例子。
他描述一位年約30歲的男病患來求診，張嘴時耳朵會痛、有聲音，大概持續了快2年，「我們看大概知道是顳顎關節的問題，成因可能是跟咬合有關，或是因為車禍、撞擊等外傷導致，檢查完後發現他是咬合有問題，沒想到這位才30多歲的男病患竟然做了全口假牙！」
「他每一顆牙齒都做了牙套，做了後又不密合，我們也不曉得當初他是什麼原因去做，但要做至少做到咬合要合呀！這樣全口做下來應該要花幾十萬，花了錢還引發其他問題出來......」謝義興說，這位男病患有可能是先天琺瑯質發育不全，「在這種情況下有些人的確必須去做全口重建，但這位患者我不知道他有沒有必要這樣做。」
謝義興無奈地說，要解決這位男病患的問題，幾乎要每顆拆掉重弄，對病人來說多花錢還要多受罪，且顳顎關節的問題也不確定是否會因重弄而改善。後來他請這位病患回去再找原本的牙醫師重弄，「因為來我這裡弄又要再花一筆錢......其實有時候大家都知道基於醫學上的專業，該或不該做什麼樣的處治，我們只能說每個醫師的治療判斷不同。」
「醫師，我沒時間慢慢等...」從醫歷程學會「妥協」這一課
問到從醫30年來印象最深刻的案例，謝義興的回答不是如何拯救病人的牙齒，而是一位老先生的一席話......。
「我記得在實習的時候看到一位老先生，要做全口假牙，那時候幾乎三天兩頭就看到他在候診室區，我們幾個同學都在討論他。」基層服務2年後，謝義興回到三總，沒想到這位老先生還在做假牙！「我們聽到這位老先生和他的主治醫師說：『醫師你有時間慢慢做，但我沒有時間慢慢等...』」
當下聽到這番話，讓謝義興即便從醫多年後，仍不停反覆思考，「照理說每位病人都要經過一個標準SOP評估後才能做後續治療，但後來我在想，做完治療後病人可能只能用2年，但病人的命能不能撐到2年？都很難講。或是我們盡全力把他的牙齒保留下來了，結果只能用3個月，你花2個月治療結果只用3個月，這樣的治療有沒有什麼實質的意義？」
謝義興現在也常跟年輕醫師說，「有時候我們在治療過程中，要學會『妥協』，不一定是誰對誰錯，但病人的需求跟我們的專業有沒有衝突的地方？這個過程，除了專業上也要考慮病人的實際狀況，怎麼去做一個平衡跟妥協，然後制定出一個合適的治療計畫。」
身兼臨床、學術與教學...「做根管治療，如何減少病人復發？」
擔任中華牙醫學會理事長的謝義興，除了醫院臨床工作外，也身兼行政、學術研究與教學，並擁有近20篇的研究論文，問他奔波其中不會感到疲憊？
他笑笑說，「其實每天看病人會有一個職業倦怠，不過我到學校又可以轉換身分去教學生，離開學校、醫院，來到研究室我又是一個科學家、研究員，這樣的身分轉換讓我對工作不會倦怠。」不過他也認為，學術跟教育是要基於臨床的需求。「實際接觸病人後才知道病人的需求，現有的醫療技術、材料有沒有什麼不足的地方，這會驅使我去做一些研發。」
謝義興也說，對於自己負責的根管治療，不敢說每次做一定是百分之百成功，病人有還是可能會復發，「這個牙齒雖然留下來了，但是要先重建、再強化才能恢復他的功能，我就一直去想：如何減少病人復發的機率？」
後來謝義興從他過去的經驗發現，做根管治療時，「聞」的過程是一個重要指標，「若病人沒有再發炎流血、也沒有分泌物，裡面也沒什麼惡臭，這樣觀察3-4次後就可以封填起來。但我會想說有沒有一個偵測計，能把當中的物質更精確地測出來，就想進實驗室研究。」
根管治療跟國外價差15倍！牙醫師呼籲：健保給付應調整
至於對現行健保制度可以怎麼改善？
謝義興認為現階段的健保給付，確實還有許多要再調整的地方，「根管治療跟國外價差太大了，很多旅美的、國外定居的都跑回台灣做牙齒，因為價差可能有10-15倍。再來是在不同等級的醫院做處治時，應該要有不同的給付。」謝義興指出，像是在醫學中心一定是一個團隊，團隊在治療時花費的成本，包括人力成本（至少會有一個主治、住院醫師、實習醫師、護理師），但像在有些醫院可能沒有這樣的人力。
他以補一顆牙舉例，「10分鐘補好跟1小時補好的，你可能不知道到底有什麼差別，因為今天補不好不會明天就痛，可是我們自己在教學醫院在教年輕醫師，都知道整個過程下來需要多少時間，這樣的人力成本跟時間成本在不一樣等級的醫療院所可能無法負擔，但健保給付的點數卻是一樣的，不會說補一顆牙在醫院比較高、在基層比較低。」
謝義興感嘆，「所以在醫院裡，牙科的經營很難去平衡，小小盈餘或收支打平就算不錯了，但基層診所大多都經營得很好。假設我們一個月進帳1千萬，光人力耗材這些加起來可能就打平了，我覺得現行制度還可以做調整。」
那有因此想過去外面開診所嗎？
謝義興沉澱了下來......「年輕時曾經想過，後來進修後愛上了學術跟教育，就安定在這裡了。其實現在很多年輕醫師受訓完就出去開業，我也很感慨、有時候也會心灰意冷，我也知道學術有時候很枯燥、不是立竿見影的，可能5年10年才看到結果，但我覺得這塊一定要有人投入。」
「學術跟教學真的是推動醫學進步的重要元素，不然東西都是用國外的，國內沒有一個獨特性，一定要有人去從事這樣的工作。」採訪的最後，謝義興仍這樣強調。
從當年意氣風發、全班第三名的年輕醫師，到經過臨床、教學與研究後對醫病和生命的反思，謝義興知道，雖然自己一直在做吃力不討好的事，卻也因為這一連串的「妥協」與半推半就，讓他30年來的行醫之路走得更加踏實。
醫師小檔案_謝義興
現任：中華牙醫學會理事長、三軍總醫院牙體復形科科主任
學經歷：美國國家癌症研究所訪問學者、國家衛生研究院博士後研究、國防醫學院生命科學研究所博士、國防醫學院牙醫學系學士
專長：根管治療、口腔及牙齒疾病診斷、家庭牙醫、一般牙科治療、人工植牙
