長照2.0計畫從2017年7月正式上路後，服務項目從8項增為17項，服務網絡也開始深入社區巷弄內。看似擴大了服務內容，不過仔細觀察檢視，會發現仍停留在等待需求者自己找上門來的階段，對多數民眾來說，長照服務仍不知從何使用起......
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅指出，以目前全國的長照需求人口來看，在機構養老的約占11%，自行聘請外籍看護的約28%，有高達61%的照顧人口是由家庭承擔，或是處於無人照顧的獨居狀態。
這當中，身心障礙者、中低收入戶因有列冊，較容易受到社政單位的主動關注；但在此之外，許多無法獨立負擔照顧需求的家庭，因不符合社政補助條件，而被歸屬為「一般戶」。這些隱性的弱勢族群，由家中成員擔任照護工作，24小時待命、沒有休假、無法遠行，照顧時間動輒10年起跳。
其實不論是政府、醫療院所、社區，都希望能透過與個案管理師和鄰里長緊密結合，連結醫療、社政、衛政等NGO單位，進行一條鞭式的運作，讓民眾實際體驗長照的「有感照顧」。究竟在長照2.0政策下，有哪些機構結合醫院的成功案例？政策還有哪些要改善的地方？
醫院結合社區》用「記憶保養班」取代「失智中心」效果佳
據統計，在台灣約有1/4的老年人有認知功能障礙問題，而根據內政部統計年報，全台高齡化比率最高的3個縣市，分別是嘉義縣、雲林縣與南投縣。嘉義縣65歲以上人口9.4萬人，高齡化人口比率18.46%，當地15-65歲的工作人口平均每4個人養1位老人，衛福部預估，2036年台灣社會的扶養比，將變成每3位工作年齡人口扶養1位老人。
面對超高齡化社會的來臨、慢性疾病失智症人口的增加，政府、醫院及機構如何因應這波浪潮來襲？國家衛生研究院群體健康科學研究所副所長許志成，以大林慈濟醫院的「失智症中心」作為案例分享。
許志成表示，失智症病人的狀況一年比一年差，除了記憶衰退，還會出現個性改變、妄想、語言能力衰退、空間感變差、注意力無法集中等狀況，不只影響人際關係和生活能力，也會造成家屬的負擔。「如何幫助他們，是醫護從業人員的重要課題。」
他指出，儘管長照2.0服務項目及據點增多，但很多基層長照機構仍處於等病人上門的狀態。有鑑於此，大林慈濟醫院失智症中心於2012年成立，一開始它跟一般失智症門診一樣，主要是做記憶門診、失智症病友團體，偶爾到社區做篩檢、衛教，在2014年因為承接衛福部「長照資源不足地區建置失智症社區服務計畫」開始轉型。
許志成表示，過去4年大林慈濟醫院失智症中心的成長並非一蹴可幾，主要分3大階段跟10個步驟來做：
第一階段：基礎建設
第1步：與在地社區合作，找出潛在人力、資源
第2步：志工培訓
第3步：社區篩檢與家訪
第4步：就醫確診（一條龍就診服務）
許志成指出，過去家屬若懷疑長輩有失智症，到醫院排隊掛門診、排臨床心理師、電腦斷層檢查、回診，前後可能要花5到8個月，家屬可能也會逐漸失去耐心，「但透過與社區結合，把臨床工作帶到社區，可以更快更有效率篩檢並進行相關配套措施。」
第二階段：發展社區失智照顧據點，提供早期介入服務
第5步：成立記憶保養班（社區失智照顧據點）
大林慈濟醫院失智症中心主任、同時也是失智症權威醫師曹汶龍說，年長者對於「失智」這個字眼其實會很反感，記憶「保養」是每個人都需要做的，改換說法，也讓更多年長者願意接受而進入據點接受服務。
過去4年，大林慈濟從彰化以南到嘉義，已成立9個失智症據點。許志成表示，這個平台除了讓失智症患者有一個像家的地方，也讓志工可以在這些地方受訓，志工可以設計許多健康促進課程。
第三階段：跨專業醫療團隊做後盾，不間斷關懷
第6步：這些據點做成功後就來做「個案管理」，深入每個個案
第7步：家屬支持團體與病友會
第8步：志工座談、進階培訓
第9步：深度家訪
第10步：成立嘉義瑞智互助家庭
許志成也指出，各地會因地制宜運作，「像佳里地區主要就是記憶保養班、北港設置社區失智症諮詢站、安平成立多對一失智照顧並規劃『失智教材館』。社區型包括溪州承接長照計畫C據點及延緩失能計畫，設置老人臨托服務，一週5天皆有課程；和美地區承接長照計畫失智社區服務據點，一週2天課程，鼓勵疑似失智症長者及其他老人共餐活動擔任志工。」
另外，因鄉下較多三合院都是沒有圍籬的，許志成表示工研院也與醫院合作建置開放場域感應器，防止失智症長者走失。
曹汶龍說，「家人照顧長者的壓力，有時候甚至會超過失智長者本身的狀態。」許志成也表示，整個失智症的過程非常漫長，對家屬來說也很辛苦，「如果用一般醫療機構的篩檢模式去執行社區失智症防治，會遇到很多困境，包括民眾認同度低、拒絕率高、轉診耗時、成本效益不高等問題，如果能結合醫院、社區團體、學術單位的資源，才能更有效地解決問題。」
如何找出隱藏失能者？透過「個管師」才能進行有感照顧
另一個醫院結合社區的成功案例，則是自1997年便成立的門諾基金會，結合門諾醫院的資源、社工、護理、復健、營養，與特殊教育等專業人士組成團隊，積極投入年長者與身障者的照顧工作。
目前門諾基金會在花蓮共有11個據點、台東地區2個據點，每月服務人數已超過3,000人，員工人數也已超過300人，服務項目包括：失能者的居家服務、到宅沐浴、長照巴士；獨居者的送餐服務、緊急救援連線；一般社區老人的社區日托；以及身心障礙者早期療育、復康巴士、社區樂活站。
門諾基金會執行長邱燕銀表示，「人的生活需求是很多元的，包含食衣住行育樂，為了讓服務對象能透過門諾的單一窗口就能獲得所需生活照顧資源，門諾以『個案管理』模式，讓每位服務對象都有一位專責的個案管理師，經由專業的評估與討論，為每位服務對象提供個別化的服務，進而減少服務對象在資源尋求上的困擾與障礙。」
黃勝堅也提到，「現行的長照是要民眾自己或家屬，或有人發現待援老人，去寫轉介單給照專，照專才會到個案家，那是被動的去連結長照資源。特別是獨居、非列冊的新貧老人，或身障卻沒列冊老人，他們很難去接觸到或完整了解到長照資源，遑論主動去申請長照。」「要怎麼主動找出這些人？讓他們願意接受社區團隊的幫助，這才是整個社區整合照顧計畫的精神。包括支持這些家庭中已身心俱疲的照顧者，這是跟現行長照2.0的『被動性』不一樣的。」
黃勝堅表示，現在的世界醫療趨勢，是以推動社區為主的「醫養整合」健康照護為主，目前在台北市也有9個區域以相同模式複製操作，希望藉由居家醫療和長照的完美結合，達到醫養結合的境界，讓民眾能安心地在宅老化。他認為還是要透過數位個案管理師和鄰里長緊密結合，連結醫療、社政、衛政等NGO單位，「當弱勢家庭有生活需求時，個管師幫忙負責把資源拉進來，一條鞭式的運作，才能讓民眾實際體驗長照的『有感照顧』。」
尚且不論長照做得成功與否，是否得靠大型財團才能支撐，黃勝堅呼籲長照政策的落實應該先從跨專業、跨機構、跨制度的整合做起，讓照顧者、被照顧者、家屬都能找回生命的價值。
