（讀者投書－作者為單永信。本文不代表《信傳媒》立場）
聽到太魯閣號事件調查結果的記者會，報告過程讓我的心情無比沉痛，如同又回到當時看到悲劇影像的心情，難以相信台灣居然會發生如同第三世界的悲劇。
事故調查記者會記如流水帳
對於台鐵等有關單位這幾個月仔細調查結果後精心準備的記者會，可能受限於個人智力之有限，我認真傾聽整場詳細介紹後仍然有聽沒有懂？聽完詳盡的說明卻產生更多的疑惑是個人最大遺憾。記者會將發生前的細節整理如下:
１、一開始先由專家特別說明事故大貨車的電瓶問題
２、告訴了我們除了這個冷酷無情的肇事者外，其實當時現場有不止一人
３、發生貨車轉彎時的打滑
４、影像資料顯示當時有試圖把車煞住，也確定了煞車系統的氣壓低於5kg/cm2而壓力不足的情況
５、怪手試圖利用吊帶拉回肇事的大貨車但是沒有成功
６、交通部與台鐵詳細保存了相關單位的所有合約資料
我不是鐵道運輸專家，無法評斷記者會報告內容有關工程專業與營建法規的條文內容，相信作為普羅大眾的很多人都未必熟悉？只能回歸最基本的問題與各位先進思考。
要民眾自行參考200頁報告
從時間軸來看，早上7點5分台鐵的列車準時出發，9點12分開始工地主任與後來事故發生前在鐵軌旁，想要示警的那位見義勇為的移工，就已經嘗試在處理大貨車的熄火狀況。
在無法處理貨車故障下，他們二人就離開大貨車，留下空無一人的車子，移工想要透過挖掘機拉出故障大貨車。9點24分的資料顯示，當時周圍有超過一部的其他挖掘機，之後因為大貨車無法提供行車紀錄器足夠的電力而失去影像紀錄。
記者會也出示了9點28分不知情的列車仍然在繼續行駛的影像，最後還不忘記提醒參加記者會的記者要參考200多頁的事故詳細報告，讓人聯想到每次在投資廣告結尾一定會提到的警語：「投資有風險，當事人應詳細閱讀公開說明書」，但是實際做到的民眾應該不多。
以前我從來沒有在投資前閱讀過公開說明書，希望真的出現有心人，仔細閱讀這份製作詳細的報告。
調查施工人員告訴我們，本次出事故的工程源自103年行政院核定的鐵路行車安全改善六年計畫，由交通部委託台鐵辦理，而且自105年開始台鐵花蓮工務段就有派人員24小時駐守，處理緊急狀況，110年3月10號開始原先的人員駐守狀況停止，這段內容讓人有些不知所云?
個人非常好奇，因為實在看不懂主要表達的內容是什麼？是本次工程的預算來源都有所本，如果沒有這次工程就可以避免這場悲劇嗎?
聚焦事故過程，卻沒提出原因和預防性措施
從大貨車故障到發生火車的碰撞，中間有將近30分鐘的充分時間，足夠多的知情者，而且存在足夠時間能通知那班列車的機會下，這場傷亡堪比空難的火車事故是完全可以避免的，但唯一試圖示警的居然是報告中檢討的非法外勞，我認為這是整場悲劇發生前唯一有人性者，因為當時還有眼睜睜看著這場悲劇發生的目擊者！
台灣人常引以為傲的愛心與人情味，在災難發生此刻蕩然無存。記者會中用一半以上時間，盡量還原當時事故狀況，幫助大家了解主管的相關單位的責任可能有限，錯誤主要來自於包商以及監工單位的各種失職!
以上這些都非民眾所關心的口水，因為這些已是發生過的悲劇，過去數月媒體也都有詳盡報導，針對這些異常，防範於未然的處理對策(correction)才是最重要的，8D report是許多業界先進在，處理品質異常的時候常會運用的解決邏輯。
記者會中聽到了鉅細靡遺的D2定義與描述問題（Define and Describe the Problem）專家們甚至追查到了施工單位僱用非法外勞，更包含了操作機具的人員沒有專業證照的事故原因， 也得出有關部分傷亡者中是購買站票民眾的可能結果。
如果減少站票量能算作D3中實施暫時性措施（Containment Actions）的話， 那麼民眾最關心的找出D4的根本原因（Identify the Root Cause）在記者會中說明顯然嚴重不足，更不要說採取D7預防性措施的積極作為完全付之厥如。
造成了這麼大的悲劇，犧牲了如此多的寶貴生命，我認為記者會對於台鐵將要如何避免這種危機的說明顯然不足，而且如此重大的鐵道事故，在過去不到兩年內已經發生兩次，這顯非單一事件，而是政府必須要徹底解決的系統性問題。
應記取事故教訓，而非只懲處個人
透過教育的潛移默化，當局應該將此案例成為課本教材，使學生們未來透過這次慘劇永誌於心，由課文內容學習杜漸防微的重要，這場意外的發生本來只是一連串的各種小錯誤，如果將每個單項失誤分開來看，都可以用非常廉價的防堵措施解決，但就是所有可能避免的機會都被忽視，最後釀成了這場災難!
希望主管機關勿用借肇事者項上人頭一用的態度處理這次慘劇，而如過去報告都寫得很完美，但是解決方法卻不但沒治本，連治標的表面效果都沒能達到。
普悠瑪號事故罹難者的屍骨未寒，如今又有太魯閣號事故，觸犯相關刑責者自有檢調單位，在調查相關罪責任由司法機關依律處分，從當時的交通部主管都已去職下，相信對於許多相關人員可能都已起到相當的警惕作用?但是民眾需要的不是政治責任，而是解決問題，透過此次悲劇，讓民眾都能有平安返家的鐵路交通。
