生老病死是每個人一生要面對的重要課題，能在人生的最後有尊嚴地離開、善終，更是每個人終極的願望，但並非人人都這麼幸運。
「這些末期病人因為身體的痛苦，造成心理的衝擊、人際關係的破壞、害怕、恐懼、不甘願、不接受......這些問題變成安寧緩和醫療照顧非常重要的內容。」台灣安寧緩和醫學學會理事長、台大醫院緩和醫療科主任蔡兆勳，接受《信傳媒》專訪時和我們分享。
其實這20多年來，不論是2000年通過的《安寧緩和醫療條例》，以及2016年甫通過、2019年正式上路的《病人自主權利法》，抑或是2015年英國《經濟學人雜誌》評比台灣死亡品質居世界第六、亞洲第一，安寧緩和醫療在台灣迅速發展世界有目共睹。
但這些「亮眼」的成績，對於末期病人來說可能一點也不在乎，「就像人的一生好像要跑100公尺，他現在走到90公尺，有些病人害怕就快到了，所以不想碰觸、躲起來；有些病人不想再繼續走，想要就此打住......這都不是一個好現象，我們希望病人珍惜時間，走完他最後的10公尺。」
蔡兆勳表示，即便是在安寧緩和病房，也常遇到病人覺得很痛苦，要求醫護人員幫他打一針讓他死去。究竟人生的最後一哩路該怎麼好好走完、沒有遺憾？「救到底」跟「安寧緩和」之間，又該如何平衡？「安樂死」的議題有解嗎？
（更多相關新聞：人物專訪1》安寧緩和教會我的「生死課」 蔡兆勳：道歉、道愛、道謝不用等到生命最後才說出口）
簽DNR不實施心肺復甦術，不等於「放棄」
《安寧緩和醫療條例》是指罹患末期疾病的病人、年滿20歲且有完全行為能力者，有權利選擇DNR不實施心肺復甦術（Do Not Resuscitation，俗稱「放棄急救同意書」），若是本人已陷入昏迷，家屬可以代簽。
蔡兆勳透露這幾年簽DNR的人確實有增加，但他認為DNR用「放棄」兩個字其實並不正確。
「什麼叫放棄？放棄是這個對我好、對我個人有利但我不要，但這些（醫療處置）對這樣的病人是不可避免的，只是延長死亡的過程，現在法律也同意你有選擇的權利，在意識清楚的時候做這樣的意見表達，適合用『放棄』嗎？應該是自己經過深思熟慮的結果，從另一個角度來想是積極的。」蔡兆勳說。
蔡兆勳也提到，世界衛生組織（WHO）在1990年提出對安寧療護的定義，即對一位用當今科技已無法治癒的「末期病患」及其家屬，提供整體性的照顧，藉著解除疼痛及其他不適之症狀，並統合心理、社會、靈性之照顧，來提昇病人及家屬的生活品質，等於說是一種積極整體性的照顧。
（更多相關報導：《病主法》正式上路...安寧資源已布建好？醫改會：還有3大問題要解決）
但這樣的工作為何這麼困難？「因為大多數人認為死亡是不幸的，就會覺得是放棄、是消極的，這也是我們推動安寧緩和比較困難的地方。」蔡兆勳強調，DNR的意思是一種選擇，「選擇我願不願意接受心肺復甦術的醫療照顧，我們的法律提供給民眾做這樣的選擇，你可以選擇願意或不願意。」
「救到底」跟「安寧緩和」之間如何平衡？
那「救到底」跟「安寧緩和」之間的平衡，該如何取捨與拿捏？
蔡兆勳解釋，所謂救到底是因為醫學的進步，有很多的方法和武器可以延長病人的生命，「這些維生醫療、加護措施，都是醫學很重要的進步，它可以協助許多人度過困難的時段，讓一些治療產生效果，透過這些措施病人能再站起來走出醫院、回到家庭和社會。」
不過蔡兆勳指出，針對末期病人來講，他已有嚴重的傷病，且經過醫師診斷不可治癒，近期內走向死亡也是不可避免的，「就是在已經使用這些救到底的醫療措施後仍會走向死亡，這就是在醫學極限下，不僅病不能治療，連要延緩疾病的進行都困難的情境，才會去討論這些議題。」
他認為，如果每個人都要歷經這個救到底、最後還是走了的過程，對病人來說其實是痛苦到最後。蔡兆勳也強調，這樣不只病人、家屬、醫療人員受苦，整個醫療的資源也沒有用在對的地方，只是全盤皆輸。
台灣目前對「安樂死」的法規和討論到什麼程度？
蔡兆勳表示目前仍相當困難，「因為這有很大的爭議，我可以理解提出安樂死的想法，也是因為看到病人很苦，不然傅達仁不會專程跑到瑞士去，但是有辦法不要到那一步。」
他強調，現在醫院、學會極力推廣安寧緩和，就是擔心如果貿然讓安樂死合法，會產生無法預期的後果，而首當其衝的正是「醫學教育」會出現問題。
「如果貿然讓安樂死合法，會產生無法預期的後果...」
「醫療的核心精神是一種高度關懷，現在因為社會氛圍使然，我們對這些醫療人員、學生不斷進行人文關懷教育已經很費力了，成果也很有限，如果冒然這樣做，看到這個病人苦痛就說：『好吧！你想死就這樣吧。』我們費盡心思培育一位未來醫師，要關懷、陪伴、支持病人，結果過程都跳過去，直接跳到最後一步，我是醫師也是老師，從我的角度看影響很大。」蔡兆勳憂心忡忡地說。
（更多相關報導：傅達仁走完人生「最後一程」但其實瑞士並沒有安樂死法）
他進一步指出，「一般人可能只看到這個苦想要改善，但解決方法不是直接讓病人死亡。」蔡兆勳表示，目前的醫學教育偏向把病人治好、避免病人死亡，「這沒有錯，還是要繼續努力，但我們強調兩根重要的支柱都必須站穩，一根是醫學、醫術、醫學科技的提升，另一根就是人文關懷，醫術已經很強了，不能讓另一塊更萎縮。」
至於要如何做倫理決策？蔡兆勳表示，倫理原則很簡單，自主、行善、不傷害、公平、正義，有一步一步的進程，才有辦法探討安寧緩和的倫理決策，「且這個原則不是拿來教訓病人跟家屬，比如家屬很怕我們跟病人討論病情，我們不可能搬出《病人自主權利法》跟他說你違反了，倫理原則、法律規範不是拿來壓家屬和病人，是指引我們正確要做的方向。」
他仍強調，有關係才可以有更多討論，有討論才能進入倫理決策，不然還談不上病人自主。「把法律的規範讓病人自主，保障善終的權益、促進醫病關係的和諧，進到倫理決策，有些無益的醫療可以減少，病人就會比較輕鬆。」
緩和醫療法規越來越進步，但健保配套卻沒跟上
儘管2000年通過了《安寧緩和醫療條例》、2019年《病人自主權利法》也正式上路，死亡仍然是病人、家屬與醫生間很難開口談論的問題。
身為台灣安寧緩和醫學學會理事長，蔡兆勳說，安寧緩和醫學會目前會員有約1,500人、專科醫師800位，每年也會和安寧護理協會培訓300人參與教育訓練，「其實很踴躍，但最後投入的人鳳毛麟角。」
即便投入的人少，但看到安寧緩和醫療推動漸露曙光，蔡兆勳仍堅信走在一條對的路上，「重要是它可以做，這個做好不只對緩和醫療、末期病人，更是對整個醫療照顧能更人性化的關鍵。」
（更多相關新聞：安寧病房現場》罹癌男告白「我在等起死回生的機會...但想把資源留給更需要的人」）
蔡兆勳鼓勵同仁對專業的訓練要不斷提升，也強調醫院必須支持，「因為安寧緩和醫療不僅不好做，而且不賺錢，投入的時間心力也多。所以我們對政府呼籲，這樣照顧病人讓病人獲得好處，病人不用打無益的營養針、抗生素，也會節省醫療資源的使用。安寧緩和醫療越做越好，對醫療資源、健保水庫節省就越多。」
蔡兆勳表示，醫療團隊的給付也應合理。「你不能讓這些醫療人員好像一直在做功德，同樣是居家探視，去看一位腦中風病人，跟一位末期病人，花的時間是不一樣的，但得到的給付卻沒太大差別。」
他也提到，《病人自主權利法》有5大臨床條件，即末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、或其他疾病痛苦難以承受、無法治癒且無其他合適之醫療解決方法之疾病 。「除了第一個末期病人，後面4個法律明文規定要提供這些人不做維持生命治療、人工流體餵養，給他緩和醫療及適當的醫療照顧，但這些竟然沒有包括在健保給付中。」
蔡兆勳認為，法規已越來越進步，但健保配套卻沒跟上，「如果用健保大餅來區分，反而是節省而不是佔用到其他資源。」他承認，安寧緩和的推動對世界各國來說都相當不易，「但能做好代表這個國家是在進步的，因為它是一種非常高度人性關懷的表現。」
