事實上，所有保單的保費，都是依照「發生率及理賠金額」實際精算後的結果。保費之所以貴，就是因為出險率非常高。所以簡單來說，國內實支實付型住院醫療險面臨大幅虧損的主要原因，跟「先天不足」，與「後天失調」密切相關。
損失率及金額難以估算
金管會擺爛：首先在「先天不足」部分，主要是「損失率及金額的難以估算」；至於「後天」部分，則是來自於金管會的「擺爛」，不願意從源頭，也就是「費率調整」著手。
先講「損率及金額的難以估算」，其困難點有二，其一是「醫療技術不斷進步，新式醫療的費用價格不斷提高，想要精準預估未來實際的損失金額，幾乎是『不可能的任務』」。
一位保險公司精算部門主管就坦言，由於醫療科技越來越先進，20年前單是手術方面的花費，也許10或20萬元就已「到天」了，但如今像是新式的達文西手術，動輒數十萬元起跳，這都是保單無法精準估算的重要變數。
除此之外，這位精算部門主管也抱怨，在商品送審的審查委員會，又常常對於精算預測未來醫療成本趨勢有很多意見，不希望對保戶不利。但，不合理推估成本，很可能就對保險公司不利，也就是在精算費率上「過於樂觀」，而造成保費收的少。再加上新式醫療技術出現，相關險種的損率及金額，就會大幅增加，進一步危及保險公司的財務安全。「可以這麼說，像實支實付型住院醫療險這樣，保戶只花少少的保費，卻要求『吃到飽（所有項目都要給付）』的風險，已非精算師所能具體估算得出」，他說。
用來精算費率的真實資料無法取得
其二則是「用來精算費率的真實資料無法取得」。這位壽險公司精算部門主管解釋，實支實付型保單是屬於「損害填補」的性質，且除非能獲得醫院實際花費等大數據資料以做估算，不然，損率都是非常難以精準估算的。
一般來說，定額險（日額給付型住院醫療險）的精算，主要是按照「發生率」，也就是「住院機率」而定。這部分，壽險公司是可以依據健保資料庫的數據，進行精準的分析來「定價（計算保費）」。
但是他強調，實支實付型住院醫療險的精算，除了「發生率」之外，還要知道真實的「損失率」及「損失金額」。他坦言，目前實支型住院醫療險費率難以精算的最大困境，不是「算不出費率」，而是根本無可精算資料能參考。
這位精算部門主管解釋，由於健保關於自費項目，並沒有進行相關資料的統計。相關資料，其實都只存在各醫院裡，壽險公司根本拿不到。所以目前，除了集團旗下擁有醫院的保險公司外，可以說各壽險公司精算師，都面臨「可供實支實付住院醫療險參考的實際損率，以及金額數字都無法取得」的困境。
「一旦沒有精確資料，實支型住院醫療險的定價，永遠都是不準確，而有可能造成保險公司極大財務風險的最大變數」，他並舉例指出：「如果原本精算，一位保戶平均理賠金額，只有少少的7000、8000元，但保單實際銷售後，每一位保戶平均理賠金額卻高達7、8萬元，保險公司怎麼可能不出現財務風險」？
為什麼獲得醫院精確資料如此重要？一位熟悉各家保險公司商品的資深業務員就對此補充道：某大保險公司就因為有集團旗下醫院的大數據，所以，它們家推出的實支型保單在業界，可以說是非常出名的「保費奇貴、保障陽春」的保單。
金管會擺爛不處理
正由於精確資料難以取得，這恐怕也是最近為何壽險公會理事長陳慧遊，「請新光和國泰兩業者在集團內部就壽險端和醫院端協調，討論有無更好的做法，作為業者和政府參考研議的基礎」的最大原因。
儘管國內實支實付型保單有以上的「先天不足」問題，但一位壽險業者也毫不客氣地批評，監理單位不是不知道問題出在哪裡，但這麼多年，卻完全是擺爛、完全不處理的狀態。
這位業者強調，商業保險跟全民健保一樣，想要財務不出問題，至少收（保費收入）支（理賠）要能相等。但他強調，實支型保單自民國70幾年上市，特別是自健保成立的84年以後至今，內容及費率幾乎沒有大幅度變動過。而他認為，實支型保單目前最大、待修正的瓶頸便是：商業保險保單條款由於受限於示範條款的限制，既不能隨意調漲保費，又不能針對個人調漲。
為什麼「針對個人調漲保費」這麼重要？理由在於：保險業最怕「逆選擇」的發生。保戶，是最了解自己身體健康狀況的人，假設來參加保險的，全都是「弱體」的保戶，保險公司一定會發生「收支不平衡」的情形。
一位保經公司副總就直言，以民國83年的保單為例，也許收年繳500元保費，就足以支付各項理賠損失；如今損率提高，費率也應該跟著提高。但是，台灣的主管機關，卻一直對此不願意「表態」支持。
這位副總不忘補充說道：「自民國70幾年以來，示範條款就明令保費「不能針對個別保戶調整（保單示範條款第12條）」。儘管國內也有弱體保單，但實際上只要保戶一開始投保時，就所謂的「標準體承保」，日後保險公司也不能讓其適用「弱體費率」（也就不能針對個別保戶調整保費）。
但這位業者強調，「針對個別保戶進行保費調整」在國外是可以的，且他認為，如果監理單位不允許業者這樣做，就會逼著保險公司，必須全體調漲保費。如此一來，當然會造成「完全沒使用理賠，卻被迫要被調高保費」的保戶「嚴重不滿」。
保險公司無法掙脫「保證續保」枷鎖
且更糟糕的是，台灣實支實付型住院醫療險，不但保費不能輕易調，還幾乎都是「保證續保」。舊保單在新式醫療支出越來越高之下，財務狀況已經非常吃緊，就算保險公司將舊保單停賣，改推保費更高、保障更陽春的保單，舊保單的問題依舊未解。且新保單若無法隨時調整費率，又斷不開「保證續保」的枷鎖，保險公司還是一樣「賣越多保單、虧損越多」。
當然，民眾絕對有資格說，過去愛用低廉保費搶市佔率、完全無視自身經營風險的保險公司，根本就是「活該」。但是，監理單位的功能、角色及責任，不就是在業者或市場嚴重傾斜之際，必須果斷做出決定，以導正市場及讓保險公司能長久經營，以確保眾多保戶的權益嗎？
在以上種種問題重重疊加之下，一位保經公司副總就悲觀地表示：「實支型住院醫療險保費調漲過程中，有太多民代、保險公司及業務員間的角力，使得問題更加無解。未來，所有賣（實支型）住院醫療險很多的保險公司，財務及理賠風險都會非常大」。
一位業者更無奈地表示，台灣保險業者真的很可憐，合約不能改，保費不能隨意漲價，又要保證續保，還要副本可理賠。若不願接客戶的單，還要被客訴」…他直言，照這樣下去，未來的保戶，將會「買不到好商品」。
就如這位業者所言，正因為舊條款及費率結構不改，目前已有越來越多賣實支型住院醫療險的保險公司，紛紛停賣舊保單，並推出「保費更貴、保障更陽春、更不符合民眾需求」的保單。
「有總限額」、「只付健保不給付差額」是可能改革方向
他甚至預測，實支型醫療險的問題若不改正，將會逼得各保險公司，未來改推出「有總限額」的實支醫療險。例如最近，某業者就推出一張「每年有理賠最高限額」的醫療險，就是其中明證。
而綜合保險業者的看法，儘管站在保險公司長遠經營的角度，他們都普遍支持保費調漲；但他們也深知，保費調漲之後，最大的輸家一定是窮人。特別是隨著年齡越來越高，保戶將會付不起高額保費。
假設調漲保費「不可能」，保險業者則希望從給付方式進行改革。一位精算部門主管便表示，國外不是沒有實支實付型住院醫療險，但以美國為例，這種保單，就是類似我們的健保，只給付一定醫療品質的費用；至於超過部分，還是由保戶自行負擔。
一位保經公司副總也建議，保險公司的商業保險，未來應該就只負擔健保不給付的「差額部分」。例如一個新藥1萬元，健保支付8000元，剩下2000元是病人自付，商業保險就只付這2000元，而不是所有自費項目，都是由商業保險來給付。
正如同「危機，也是轉機」一樣，或許，金管會應該趁著最近新聞的熱潮，把國內實支實付型住院醫療險長久以來的問題，進行一次性地徹底解決。如此一來，也才能讓全體保戶及保險公司，都達到雙贏的境界。
