今年55歲、目前是公司小主管的沈先生，身高172公分、體重90公斤，平日因工作繁忙鮮少運動，但不菸不酒自認還算健康。日前公司健檢結果出來後，卻被「滿江紅」的體檢單給嚇到，帶著太太一起來到診間，想進一步諮詢建議......
體檢單詳細記錄沈先生的各項指標：「診間血壓145/95mmHg，飯前血糖190mg/dl，總膽固醇（Total cholesterol） ：240mg/dl，高密度脂蛋白（HDL） ：38mg/dl，低密度脂蛋白（LDL）：160mg/dl，三酸甘油脂（TG）：210mg/dl；肌酸酐（Cr）：1.5mg/dl，預估腎絲球過濾率（eGFR）：52ml/min/1.73m²；驗尿有兩價的蛋白尿。」
成美診所主治醫師歐威廷表示，沈先生笑說自己以前的考試成績單從沒這麼「紅」過，婚後這20年來胖了約20公斤，去年就已診斷有第二型糖尿病及高血壓，中間吃了一年藥，之前的醫師追蹤時也曾告知有蛋白尿的情況，但沈先生覺得也沒什麼不舒服就有一頓沒一頓的吃藥。
糖友的「血糖及血壓」要控制到多少，才不用擔心要洗腎？
「他太太告訴我說，沈先生的媽媽因糖尿病腎病變已洗腎多年，近年更是常因病纏綿病榻。他太太也很疑惑：『到底血糖及血壓要控制到多少，才不會影響到腎臟？』她很擔心先生步入腎衰竭以致要洗腎的窘境。」歐威廷敘述。
肥胖、血糖、血壓、血脂正一步步吞噬沈先生的健康，且藉由家族史、病史及抽血驗尿數據佐證，也可以合理推測沈先生極有可能罹患糖尿病腎病變。
「並非所有糖尿病病患皆會產生糖尿病腎病變，過去一些研究發現，在糖尿病的患者身上其發生率為20-40%。」歐威廷進一步指出，曾有研究報導過的危險因子包括男性、年長者、遺傳、種族（如黑人、印地安人、西班牙裔、亞裔、太平島裔）、血糖控制不良、血壓控制不良、肥胖及抽菸。
且糖尿病腎病變的特點就是緩慢進展、無聲無息謀殺腎臟，若不及早篩檢及治療，持續惡化的腎功能可能會變成末期腎病變，造成要洗腎或腎臟移植的窘境。
歐威廷表示，糖尿病腎病變的診斷條件包括2點：
1.糖尿病患者出現白蛋白尿 或者/且 腎絲球過濾率降低（eGFR< 60ml/min/1.73m²）
2.要排除其他造成腎臟損害的原因
「依據過去研究，第一型糖尿病患者多數要罹病5年以上才會產生中度白蛋白尿，10年以上腎臟產生明顯傷害，且這時95%的病患會合併眼底病變，診斷上較為容易。」歐威廷解釋，但第二型糖尿病剛被診斷時即有可能同時合併糖尿病腎病變，僅有約65%的患者同時合併眼底病變，因此診斷時須小心排除其它會造成腎衰竭的原因，若有需要時，必須考慮腎臟切片排除其他造成腎衰竭的原因。
沈先生當日來門診，歐威廷立即幫他抽血及驗尿，3日後復診時得知沈先生的糖化血色素（HBA1c）：9.3%及單次小便中的白蛋白及肌酐酸比值（urine albumin- creatinine ratio, UACR）：150g/mg。沈先生也帶來去年一連串的報告，「原來他在診斷糖尿病的同時已經有中度白蛋白尿的現象了！他的預估腎絲球過濾率（eGFR）也在50-60 ml/min/1.73m²中徘徊。」
為什麼「白蛋白尿」這麼重要？
這個現象代表了什麼？
歐威廷解釋，因為持續的中度「白蛋白尿」是第一型糖尿病腎病變的早期特徵，也是第二型糖尿病進展成糖尿病腎病變的重要預測指標、及心血管疾病的危險因子。「且在中度白蛋白尿的狀況底下，腎臟的傷害仍是可逆的，藉由藥物治療及生活習模式的改善，才有機會使腎功能恢復或延緩腎病變的進展。」
要如何知道白蛋白尿的嚴重度呢？評估方法分為：
1.隨機量測尿液白蛋白和肌酸酐比值
2.收集24小時尿液檢測其白蛋白量
3.收集特定時段（如4小時或夜間）尿液檢測其白蛋白量
歐威廷解釋，因第一種方法採檢及臨床運用較為便利，且精準度不亞於收集24小時或一特定時段小便的白蛋白排出率，較常使用。至於白蛋白尿的嚴重程度如下表：
歐威廷進一步解釋，另一個重要的指標就是預估腎絲球過濾率（eGFR），「可以簡單想成腎臟過濾毒素的效率，效率當然是越高越好！因此到了stage 5幾乎就要準備洗腎了。」指標列表如下：
歐威廷表示，「過去的研究發現在糖尿病患者身上，越重度的白蛋白尿及越低的腎絲球過濾率，意味著其日後罹患末期腎病變及心血管疾病死亡率越高。在沈先生身上我們看到中度的白蛋白尿及第3b期的慢性腎病變，因此建議他要做體重管理，積極的控制血壓及血糖及血脂。」
至於血糖控制，到底要怎樣才算好呢？歐威廷指出，幾個國際上大型研究的結論可以發現：
歐威廷解釋，當病人糖化血色素控制約等於7%時，他的腎臟預後會比大於7%的病人還好；然而當病人糖化血色素控制小於7%時，他的腎臟並沒有比控制在7%的患者得到更多的腎臟保護效果，反而在ACCORD研究中還會增加整體及心血管死亡率。因此，目前將糖化血色素控制在7%是較合理的建議。
血壓要控制在多少？糖尿病衛教師：「這個區間」最理想
那麼血壓要控制在多少較合理呢？
成美診所糖尿病衛教師陳美華表示，由過去的研究可得知，高血壓不妥善控制會加速腎功能的惡化，「若將血壓控制在140/90mmHg 以下，甚至130/85mmHg 以下，能改善腎絲球過濾率GFR （ml/min/year） 的惡化。但2010年JAMA醫學期刊上刊登的INVEST研究發現，當血壓降至115-120mmHg 以下時，反而增加整體死亡率。」
陳美華表示，目前台灣腎臟醫學會對於血壓控制的共識是：
1.糖尿病慢性腎病變、但不需透析且尿中白蛋白每天＜30 mg者，建議維持血壓≦140/90 mmHg。
2.糖尿病慢性腎病變出現白蛋白尿（含中度及重度）之病人且血壓超過130/80 mmHg 時，建議使用降血壓藥物。
3.建議糖尿病慢性腎病變且出現白蛋白尿者，使用ACEi or ARB類型降壓藥物治療。
55歲大叔半年瘦8公斤！「血脂」這樣控制遠離腎病變
「目前的研究發現降血脂藥物無助於糖尿病腎病變的預後！」連續2年獲得「糖尿病照護網品質卓越獎」的成美診所院長陳炳諴表示。
陳炳諴指出，但過去的研究也證實大多數糖尿病患的心血管疾風險都很高，尤其第二型糖尿病病人合併腎病變時，心血管疾病發生率會大幅提高。「病人同時有中度/重度白蛋白尿時，心血管疾病發生率約為正常或輕度白蛋白尿患者的2-4倍。因此血脂的控制角色主要是減少心血管疾病的發生率。」
那這樣「血脂控制」到底有沒有一個標準呢？陳炳諴表示，目前台灣腎臟醫學會對於血脂控制的共識是：
1.糖尿病腎病變病人低密度脂蛋白（LDL-C）在第慢性腎病變1-4期時，治療目標應控制<100 mg/dL；若可以，應進一步控制<70 mg/dL。
2.已規則接受血液透析的第二型糖尿病病人，使用statin降血脂類藥物無益處。（此為研究的結論，推測可能是因為洗腎病人的體質已改變；血管硬化的機轉與一般人不同）
「門診時我們建議沈先生飲食上減低精緻糖類及澱粉類的攝取，養成每日30分鐘的運動習慣。藥物上我們給予降血糖、降血壓（ARB類）、及降血脂藥物；並請沈先生購買血糖機、血壓計；請他定時監測血壓血糖，且每3個月必須定期回診追蹤。」
歐威廷表示，在追蹤半年後，沈先生體重共減了8公斤，診間血壓為125/85mmHg，糖化血色素7.1%；低密度膽固醇（LDL）：90mg/dl；腎絲球過濾率（eGFR）：60 ml/min/1.73m²；白蛋白尿也改善許多 urine albumin- creatinine ratio （UACR）：25/mg。精神及體能狀況都讓沈先生感到相當滿意，太太的神情更是開朗不少。
歐威廷也強調，與糖尿病共處是一場長期抗戰，「但糖尿病腎病變仍屬於可以治療的併發症，因此一定要與醫師配合，定期篩檢且良好的控制血壓血糖；才能明哲保腎！」
醫師小檔案_歐威廷
現任：成美診所主治醫師
經歷：高雄榮民總醫院總主治醫師、高雄榮總腸胃內科總醫師、東港安泰醫院腸胃科主治醫師、高雄醫學大學醫學士
專長：內科專科疾病衛教師小檔案_陳美華
現任：成美診所衛教師
經歷：中華醫事科技大學護理系
專長：成美診所CDE衛教師執照、成美診所糖尿病共照網衛教師執照醫師小檔案_陳炳諴
現任：台南成美診所院長
經歷：糖尿病照護網品質卓越獎醫師、成大醫院斗六分院內視鏡室及超音波室主任、成大醫院斗六分院內科主治醫師、中國醫藥大學醫學系
專長：胃腸肝膽專科疾病、內科專科疾病、慢性病、高血壓、高血脂、糖尿病
