長照2.0計畫從2017年7月正式上路後，服務項目從8項增為17項。衛福部也強調，自此會建立以「社區」為基礎的長照服務體系，預計在各鄉鎮設立：A級社區整合型服務中心、B級複合型服務中心、C級巷弄長照站。看似擴大服務內容、加深連結網絡，但仔細檢視，卻發現仍然停留在等待需求者自己找上門來的狀態。
台灣進入少子化、高齡化的社會，長期照護問題接踵而至，究竟「長照2.0」還有哪些不足之處？又該如何好好利用政府資源、尋找協助分擔，都是你我必須學習的課題......
台北市立聯合醫院總院長黃勝堅看到「長照2.0」實行後的箇中問題，從跨部門、跨專業、跨制度整合做起，以大同區3個里進行試辦。他認為做到「醫養結合」才是整個長照計畫能成功執行與否的關鍵，並以一條鞭運作模式，單一窗口直接聯繫幫忙病人，一改原先由病人與家屬自行摸索資源的路徑，試辦以來大受好評。
不過，儘管外界普遍認為台北市在黃勝堅帶領下，已漸漸做到醫養結合的目標，為什麼他仍認為長照2.0是個「破傘」？其他縣市又該如何去突破現有框架？
困境1：醫師若無法取得病人信任，健保資源仍會浪費
「其實我們已經找到醫養結合的model（雛型）、也大概知道要怎麼去做，可是我不認為台北市已經做到了耶！光居家醫療這塊，台灣從1995年就開始做了，結果2016年把它變成整合性照護時，就發現轉不過來。」黃勝堅指出。
是遇到什麼樣的瓶頸？「因為居家護理是屬於技術性的服務，換鼻胃管、尿管、傷口等，但我去問家屬說我們的服務做得怎麼樣時，他說我們的護理師都超棒，但醫師好像沒什麼功能。」
為什麼家屬會有這種感覺？黃勝堅表示，第一，因為那時還沒有開放居家醫療，所以醫師去也不能開藥，且醫師輪流去也無法擬出一個好的長期照護計畫。再者，台灣醫師很會看急性病，可是對慢性病、長期穩定或是日落西山的族群較不擅長，「因為這些族群的病很多幾乎看不到，他還可能同時有失能、失智的問題，所以家屬只感受到護理師的功能而非醫師。」
後來到2016年，醫師開始可以開藥了，但家屬卻說他們要到醫學中心領藥，「結果統計這些家屬的花費都很高耶！因為他在用居家醫療的服務、也在用常規醫療的服務，一發燒還是往急診送、碰到病人生命末期就往ICU（加護病房）送......醫師若無法取得家屬和病人的信任，這種居家醫療的品質會好嗎？」黃勝堅認為，這些問題若不解決，醫養就永遠不可能合一。
「這群破傘下的人如果沒有照顧好，我不會承認健保覆蓋率是好的，居家醫療的質跟量必須要先解決！」黃勝堅說。
困境2：一天吃27顆藥！病情若沒整合，病人一樣到處領藥
黃勝堅也提到，就台北市來說，目前居家醫療的量已經慢慢建立起來了，可是質的部分還有待改進。
「健保現在也是往這個方向努力，像是如果發現病人共病症很多，居家醫師就要幫忙整合病情，不要讓病人拿這麼多藥。」黃勝堅指出，2年前他們做過一個統計，未整合病情前，一個病人一天要吃16顆藥，整合完後變成7.5顆。「之前還碰到一次要吃27顆的，還不包括自己額外買的，裡面就一定會有重複用藥的狀況，還可能造成中樞神經問題、容易跌倒。」
黃勝堅認為，若已經做了居家醫療仍無法阻止這種事發生，醫療怎麼可能進步。「所以醫養結合的第一步，就是要把居家醫療建立起來，未來也希望基層醫院承接起這樣的業務。」
困境3：如何找到社區中的「隱藏失能者」？
再來，則是要如何找到社區中的「隱藏失能者」？以及遇到「醫中無養」或「養中無醫」的狀況，要如何將醫養串在一起？
「我們現在進到社區就想一件事，病人到底從哪裡來？」黃勝堅說，會出現在公園聚集聊天的長者大多都沒問題，難找的是那些出不了家門的患者。「我們進到社區後發現，從里長來的消息最多，另外是個管師在串門子時發現的。」他提到，有時候連里長這麼熱心都不知道有這樣的失能者存在在社區裡，更難去想到有人是「養」和「醫」都有問題。
那針對這些連里長也沒發現的「弱醫弱養」族群，該怎麼辦？
黃勝堅認為，個管師人數也是很重要的一個關鍵。他舉例，「英國是每5千人口設置一個個管師，我那時候有初步算過，台灣一開始設1萬或1.5萬人口一個個管師，數量還是可以再因地制宜。」他指出，像是若該地區整體較為富裕、外勞人口密度高，其實不需要太多個管師，但較為貧脊的區域則應增加個管師人數。
再來還是里長要夠熱心，找出那些「養」和「醫」都有問題的人。「很多時候里長辦公室比社區據點還有效，因為大家比較熟悉，多用點心就能做更多社區串連。連帶的個管師只要在社區被信任，資源很快就都可以連結。」
制度若設計得太冰冷，就沒辦法贏得民心
黃勝堅也強調，長照2.0的制度若設計得太冰冷，就無法贏得民心。
「我也不確定怎麼改會更好，但我在金山做的時候，是有點不計成本，反正只要這個人健康、對醫院來說就是賺錢的，病人不要到處看病醫院就是賺錢的！論人計酬就是這樣的概念，我可以盡全力且掏心掏肺的去做那些關懷照顧、健康促進，去公廟跟居民搏感情，還鼓勵他們辦量血壓比賽，贏了可以發獎品（笑）。」
黃勝堅也提到在台北市蘭州國宅的「醫養結合」成功案例，「後來統計，讓居民去急診、住院的平均人數下降，幫健保省下約1,300多萬，當時建置（居家醫療）單位時大概才花了250萬，其他產生的社會正能量、人與人的關懷效益都還沒算進去，這對地方政府來講當然值得投資！」
黃勝堅也說，自己走入社區後，才發現這樣的事對改善醫療文化有很大的幫助，「以前我可能是以醫院的角度在看事情，不是以病人的角度看事情，常常跟病人和家屬建立關係後，我自己也哭得唏哩嘩啦的......」他也認為中央的制度設計要再更友善一些，下面再因地制宜調整即可，「不要想說一次到位，像日本也是這樣做區域共生，如果做得好，最後的贏家還是整個社會。」
長照2.0上路後，還有很多細項需要調整，如何打破現有醫療框架、達到醫養結合的階段是當務之急。不過，已有一群人在這條漫漫長路上努力並實踐著。
醫師小檔案_黃勝堅
現任：臺北市立聯合醫院總院長
學歷： 國立臺灣大學物理治療系學士、國立臺灣大學學士後醫學系畢業
經歷： 臺大醫院神經外科主治醫師(1995迄今) 臺大醫學院外科副教授 教育部部定副教授(2011迄今) 臺大醫院外科加護病房醫師 臺大醫院雲林分院外科部主任(2007-2009) 臺大醫院外科加護病房主任(2009-2011) 臺大醫院金山分院院長(2011-2015)
專長：神經外科、神經創傷、神經加護照顧
