醫療科技的進步，是讓人類的生活變得更好，還是造成更多理賠爭議？
隨著新藥、癌藥與罕病用藥越來越貴，健保總額的增加追不上藥費的成長，且許多癌症已不需住院治療，在門診即可完成，衍生出許多理賠爭議。
立法委員吳玉琴、鍾佳濱、立法院厚生會、癌症希望基金會24日舉辦「危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會，邀集健保署、金管會保險局、壽保險商業同業公會、消基會、病友團體等相關單位，開啟商保理賠爭議的對話，並探討商保與健保未來合作的可能性。
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2成癌友自費金額超過100萬元
根據壽險公會資料顯示，民國84年國人平均持有健康險商品件數僅0.4件，但至108年國人平均持有健康險商品件數已達3.16件，可見民眾健康保障意識提升，並期待透過保險分攤未來風險。
然而近年隨著醫療科技發展，費用高昂的新式療法已成為癌症治療趨勢，但礙於健保財務未能全面收載，多數癌友在苦等新藥納入健保給付前，只能仰賴個人儲蓄或商業保險。
癌症希望基金會倡議發展部主任蔡士敏指出，根據2022年癌症希望基金會癌友自費調查，共300位癌友與照顧者提供自費數據，「其中2成癌友自費金額超過100萬元，但主計處統計一般家庭家戶儲蓄為27.4萬元，可見自費已成為癌友家庭不可承受之重。」
蔡士敏強調，「我們不是認為商保要去解決健保的所有問題，是民眾為自己健康做的投資，但很明顯這樣的投資現在出現了問題。」
實支實付保單爭議》如何認定是必要住院，還是非必要住院？
蔡士敏進一步指出，現在常聽到民眾不會買或買錯保單，「前2年各界要民眾多購買實支實付保單才能負擔健保以外的自費醫療，保險局也屢次發函澄清，如非健保給付的自費用藥範圍，若經醫師認定是治療所必須，仍會涵蓋在實支實付型醫療險之給付範圍。但現在因醫療科技發展進步，許多治療由住院改為門診，接著各方卻說民眾不該買實支實付，這本來就不是為了癌症設計的保單，應該買一筆給付金的保險，但其實當中也隱藏一些限制，如果前端未溝通清楚，後續還是很容易有爭議。」
實支實付的爭議包括，到底是用健保身分住院還是自費身分住院？如何認定是必要住院還是非必要住院？誰來認定？認定標準是什麼？
「我們要突顯商業保險對民眾很重要，但保險資訊都很難理解，造成保護在後續理賠上是處於非常弱勢的角色。」蔡士敏強調。
癌症希望基金會建議未來保險公司應推出更能與時俱進、更精準掌握醫療科技發展趨勢，以及未來保單內容更符合醫療風險分攤的需求，且把醫療科技進步可能會有的高度替代性醫療可能性放入理賠考量。
至於政府端，癌症希望基金會則建議提供更多醫療資訊，如健保資料庫、自費數據等，協助商保公司有更準確的精算基礎，未來研發新保單能更到位。
金管會：與健保署共同成立專案小組
面對近期住院理賠爭議，金管會保險局副局長蔡火炎提到健保署日前向金管會提出4大建議，包括：
1. 現有住院醫療險保單採協議條款或調整費率
2. 針對罹癌初期（0期或第1期）病患設計弱體保單
3. 設計自費治療項目新保單
4. 未來醫療險新保單落實實支實付原則
針對健保署提出的4項建議，蔡火炎表示金管會也有跟壽險公會做意見交換，但仍涉及到一些問題，「採協議條款或是調整費率的部分，因為原本保單設計既然是要用住院來做給付條件，當初在設計這個商品，就有把住院發生率算在裡面，如果要做一些調整，勢必要重新去精算費率。」
對於未來健康險精進方向及所需精算數據，蔡火炎表示，「未來設計健康險商品所需經驗統計資料須視精進方向、商品保障內容及統計資料可取得性而定，已由壽險公會先行研議討論，金管會將適時協助，以因應環境變化及滿足民眾未來多元醫療保障需求。」
他也提到，金管會保險局已與健保署共同成立「全民健康保險與商業保險合作案專案小組」，就完善健康保險之相關發生率經驗統計資料進行研究。
健保署擬「3方向」讓保單設計更符合醫療發展
關於商保理賠爭議的健保政策討論，健保署副署長蔡淑鈴指出，根據健保署111年1月至112年6月統計，急、慢性病床申報案件中，住院案件共431.9萬件，按住院天數統計，住院一天的共50萬5,017件，當中有手術的案件僅佔27%、無手術的案件佔73%，就沒有手術的案件再拆分，當中有28.4%是做藥物治療，而藥物治療中有70.4%是做化療，「我們也想了解這70.4%的病人是否一定要住院。」
蔡淑鈴表示，「數據顯示這些門診化療移到住院進行，依照現行法規，理論上應該要立意抽審，讓醫院告知這些是否一定要住院治療。」她認為其實商保跟健保的問題，這些只是冰山一角。健保署也拜會金管會，並建議保單設計能更符合醫療發展趨勢，包括：
1. 商業保險實支實付型住院醫療險保單設計，應衡量健保給付與否，門、住診別提供不同保單設計。
2. 健保署持續推動新醫療科技及新藥品特材之給付外，正規畫「在宅急症照護方案」，特定疾病可改以醫師到宅注射抗生素等醫療服務，以降低病人住院來回奔波及不適。
3. 癌症病人醫療費用亦隨醫療科技進步，由住院逐年轉移至門診，91年重大傷病癌症醫療費用約有65%發生在住院，至111年已降至45%。於門診或居家接受治療已是現行趨勢，建議商業保險應與時俱進，不再以「住院」作為保單理賠之唯一依據。
蔡淑鈴也承諾明（113）年將與國衛院進行「健保協同商保─醫療保障更到位」論壇，加強收集國外及各界意見，並持續與金管會保險局研商未來合作事宜；「也會研議成立台灣衛生政策及經濟評估中心，作為醫療科技評估之專責單位，以精準給付，加速新藥之引進。並研議癌藥基金，以減輕病人經濟負擔。」
一個月內針對「健保協同商保」政策，提出跨部會目標、時程
綜合討論時，台灣全癌症病友連線理事長吳卉汝表示，若醫療保險無法善用，買保單又有何用處？希望金管會針對不合時宜的保單進行調整，未來也非僅針對新保單提出設計，舊保單看是否能做保單轉換，以保障癌友權益。
不過壽險公會副秘書長金憶惠認為，舊契約處理難度仍很高，表示需要數據精算成本等，才能提出解套方案。
最後委員要求健保署、金管會要在一個月內針對「健保協同商保」政策，提出跨部會目標、時程。而保險局、壽險公會應針對癌症高度性替代治療原則進行討論；至於病友團體提出應由行政院層級、政委進行跨部會協調，立委吳玉琴也答應會向行政院院長說明。
