新北市衛生局接獲通報，昨（27）日上午於鶯歌永福宮疫苗接種站，由恩主公醫院負責進行BNT疫苗接種時，沒稀釋BNT疫苗原液就對25名民眾施打，遭衛生局懲處停打1週。
今日上午恩主公醫院院長吳志雄與同仁出面致歉，表示藥師跟護理師交班不夠仔細，率先施打25瓶疫苗中，因瓶蓋脫落誤認為已經稀釋，才會把6人份的量只給1人施打。
吳志雄指出，這25人年齡介在18到65歲，「18到20歲區間有5人，剩下都在40歲以上，年紀最長則是65歲，當中有1人有心臟病史。」不過這25人中，有5人不願到醫院檢查、11人檢查後回家、9人檢查後住院。
為何疫苗需要稀釋？沒有稀釋施打會造成什麼樣的後果？
為何疫苗需要稀釋？
台灣藥品行銷管理協會發言人、藥師沈采穎，接受《信傳媒》電訪時解釋，過去施打的新冠疫苗都是經過稀釋的，「疫苗的劑量也都是有設計過的，在臨床上為何要設計這個劑量，就是因為這個劑量對人體來講，可能產生的副作用會最少，保護力、效果也會是比較好的，如果沒有稀釋的話就需要再觀察。」
沈采穎表示，因為每個人的體質差異可能不太一樣，「例如BNT打年輕人可能產生心肌炎，（如果施打未稀釋的）發生機率可能又更高。」
衛生局指出，BNT疫苗每瓶含0.45ml冷凍濃縮液，須使用1.8ml無菌生理食鹽水注射液稀釋，1瓶原液稀釋後可打6人，相較過往接種作業，施打BNT疫苗醫療院所需花較多前置作業時間，衛生局也會針對合約醫院行前教育及提供操作影片，並在施打過程中遵照步驟避免疏失。
藥師：嚴重疏失！25人應抽血觀察3個月
沈采穎直言，「我覺得他們醫院整個管理出問題，可能他們不知道疫苗要稀釋，管控上面出了問題。」她提到，就像日前有藥品包裝出錯，本該使用在重症肌無力病患上的藥品，外盒包裝卻是同一個製造商的安眠藥品，「也是藥廠整個管理的SOP出問題，怎麼可能把盒子跟不同藥品搞混，整個生產線跟包裝都出問題。」
沈采穎表示，這次未稀釋疫苗事件是「滿嚴重的疏失」，「醫院在這部分還是需要衛生局再關注一下，像這種疫苗施打訓練，醫護人員、藥師之前可能也都不知道疫苗需要稀釋，這部分在教育訓練上可能還需要再加強。」
她也強調，這25位施打到未稀釋的BNT疫苗者，可能要再嚴密觀察2、3個月後續狀況，「也需要再抽血檢驗，不過會不會因為打的濃度比較高，而意外發現某些意外『驚喜』可能都要再觀察。」
有藥師也懷疑醫院說謊，「瓶子上面那個蓋子一定要蠻用力的才可能會脫落，不可能自動就會脫落的，醫院把責任推給藥師，但瓶蓋不可能那麼容易脫落。」
打大劑量就不用打第二劑？指揮中心這樣回應
不過對此，有專家也表示可能是流程分工上的盲點所致，正常流程為開蓋、抽取稀釋液、注入稀釋液、搖晃混合、抽藥⋯⋯以上流程由一位護理師從頭到尾做完。若是大型接種站很可能的人員工作配置為：
開蓋：一位專責人員
抽取稀釋：一位專責人員
搖晃混合：一位專責人員
抽藥：一位專責人員
打針：一位專責人員
此時流程間的聯繫協調，就可能會出現盲點。
針對此事件，指揮中心發言人莊人祥在下午疫情記者會中表示，已參考國外文獻，若是大劑量接種可能會產生明顯局部或全身性反應，「常見的是接種部位紅腫、疼痛，還沒有看到有嚴重不良反應，尤其是心肌炎主要出現在第二劑，會加強民眾衛教，也會請醫院找心臟科醫師留意。」
莊人祥指出，這些打大劑量的民眾，第二劑要怎麼接種還會由專家來討論，不過目前看來並不會因此不需要施打第二劑，或是改接種其他疫苗，至於醫療賠償的部分會再由衛生局協助。
