高雄市立民生醫院上周發生一起「搞錯病患開錯刀」離譜的醫療疏失，行政院長陳建仁今（12）日上午受訪時說，「實在是不可以原諒」，強調衛福部的醫策會也會對此事進一步調查，未來會把它當作是一個很重要的案例，讓所有醫護人員對於要動手術的患者都要做好查核。
主刀醫師陸希平因開錯刀被記大過1支，並移送醫師懲戒在案，但經醫院啟動病安事件調查發現，陸希平事後還涉嫌病歷登載偽造，經人審會議處再記1大過，共計2大過予以免職。
主刀醫師催送病人，送錯人卻無人發現
這起離譜的醫療疏失發生在4日上午8點多，正好是白班與夜班交接的時候。民生醫院副院長張科表示，標準作業流程應該是開刀房護理師與病房護理師聯繫送病人，但當天卻是主治醫師直接打電話請病房護理師送病人，主治醫師要負最大的責任。
工友協助患者推進手術室，卻推錯病患，而過程中包括病房護理師、手術室護理師、麻醉科醫師、執刀的外科醫師都未能及時發現，導致年長的黃姓病患因此被開錯刀，進行胸腔引流手術，直到一名護理師給藥師發現，黃姓病患不在病床上，才發現此事，但手術也已經做完。
所幸被開錯刀的黃姓病患的引流管已拔除，身體狀況穩定；而原需開刀的張姓病患，也在4日當天完成胸腔引流手術。
陸希平開錯刀，事後還涉嫌病歷登載偽造被免職
高雄市衛生局處民生醫院新台幣50萬元罰鍰，並懲處主刀醫師陸希平大過乙次，並移付懲戒；麻醉醫師、開刀房護理師、病房護理師及運送工友「未依規定落實病人辨識」均記過乙次。
針對內控管理疏失，處分醫療副院長、外科部主任及護理部主任記申誡1次；開刀房主任、開刀房護理長、病房護理長記申誡2次。原顏家祺院長則免除管理職務，免兼院長。
不過，之後民生醫院啟動病安事件調查發現，陸希平於病患進入手術室後，僅確認病例及手術部位，卻疏露注意病患身分辨識別，即進行手術，且後續發現病患錯誤後，通知送病患入院之護理機構要求補簽「同意書」，疑涉簽署不實之同意書，再記乙大過，共計2大過與以免職，民生醫院亦主動提供相關事證移送地檢署調查。
與民生醫院缺工有關？專家：步步錯鑄成嚴重醫療疏失
民生醫院開錯刀，引發輿論譁然。北市聯醫陽明院區胸腔科醫師蘇一峰則發現，民生醫院一直在人力銀行大徵才，從開刀房、加護病房、門診、急診、長照都徵護理師，而且全部都免工作經驗，「這樣能不出包嗎？」
蘇一峰認為，台灣的醫療困境，健保點值太低，醫護人力流動太快，醫療職場上都是新人，老年做了幾年就離開，因為太累了。最後他感嘆，「台灣好多醫院都這樣才是真的毛骨悚然」。
台灣醫務管理學會理事長洪子仁則套用瑞士乳酪理論說明，這次的事件是由「步步錯」引發的「不幸」。洪子仁指出，病人從病房到手術房動刀，通常有3道關卡，包括需要護理師同意，病人才可以推出病房；開刀房接收站要確認收到的病人是誰；開刀前要暫停一下（Time out），由執刀醫師、麻醉醫師與護理師三方確認病人身分，但該院卻未做到。
病患辨識，即便病人無法說話也有方法
洪子仁提到，近年在醫策會加強病人安全文化中，促進醫療人員間團隊合作及有效溝通是重要目標，其中一項執行策略就是加強於困難溝通情境之病人辨識及交班正確性，病人辨識先核對手環、病歷號及姓名、出生年月日等資料，再對人呼其名做確認，實在不應該因為病人無法言語就弄錯。
「這件事情發生在10年前就算了，發生在現在的台灣無法想像！」他憂心，這家醫院沒有落實病人安全文化，醫策會應確認這次的事件是個案還是系統性疏失的冰山一角，其他醫院也要藉此自我檢視，才能被免類似的事件再次發生。
社區醫院協會理事長朱益宏也說，開錯刀是非常重大的疏失，在醫院評鑑中也特別強調病人辨識這一項，且手術前都會反覆確認病患，不敢說保證萬無一失，但希望藉著重重關卡，把疏失降到最低。
他特別提到，詢問病人不是簡單的，「你是不是某某某」，而是明確詢問「你叫什麼名字」、「主治醫師是誰」、「你今天要開什麼刀」，病人講錯的話，就會再做一次核對；若無危急性命、患者意識不清、又無家屬協助確認，無法取得患者允許、無法簽署手術同意書的情況下，相信任何醫院、醫師是不會幫患者做侵入性治療，即使患者無法說話，也可以透過點頭、搖頭確認。
陳建仁說重話批不可原諒，醫策會組成專家小組調查
對於這起烏龍事件，高雄市長陳其邁重批很不應該，民生醫院發生的錯誤屬於低級錯誤。
衛福部次長王必勝則指出，已交辦給醫院評鑑暨醫療品質策進會，組成專家小組調查，待釐清事件發生環節，會再對外報告。
陳建仁則說，開錯刀不可原諒，一個病人進入開刀房手術，需經過層層關卡查核身分，但民生醫院竟然沒有按照標準作業流程，難以想像。衛福部醫策會將會對此事進一步調查，未來當成重要案例，讓所有醫護人員對於開刀動手術病人做詳實查核，以符合醫療品質要求，確保病人健康。
