送往美國完成判讀的黑鷹失事直升機關鍵黑盒子,經解讀主要是「環境與人因複合因素」。在墜毀前的最後一分鐘,飛機已經通過最高地障,逐漸降低高度進入蘭陽平原,然而天候突然進一步惡化,機員被迫進入雲中。最後10秒,副駕駛重複提醒高度問題,正駕駛隨即加大馬力帶起機頭,但仍晚了2秒。
天候變化太快,黑鷹一路與雲霧搏鬥
空軍督察長黃志偉少將,16日在空軍的記者會中指出,當時飛機遭遇的情況,是左側(東)的地面先被雲霧掩蓋,右側(西)還可以目視地面,因此機長決定將路徑稍向右側偏。最後撞上的地障,也正是右高左低、緩步上升的山坡。
根據法醫相驗機組員遺體時發現,兩位駕駛的手腳都受到嚴重傷害,顯示他們直到最後一刻,還努力操縱飛機避免撞山。
不過,撞機前12秒,直升機來到飛行最高點3740呎,航管也允許爬升到4000呎,為何停止爬升、緩步下降?報告認為,可能此時上方已是雲層,駕駛員為維持「雲下目視」的飛行狀態,當時右下方仍可目視部分地面,因此隨山勢下降,但最後仍然進雲,並且碰撞。
2度撞擊地面及山坡,機腹滑行70公尺
根據黑盒子資訊,飛機失事前55秒,距地面距離為1155呎(約352公尺),座艙語音記錄器在8點7分1.2秒停止錄音時,距地僅剩87呎(約26.5公尺)。
軍方表示,失事機殘骸多散落於烘爐地山三角點東北方371公尺、標高1120公尺處,由於該機失事時,機身右前方先碰觸山坡,沿著上坡撞擊、滾轉,機身右側遭重創,左、右主輪脫落,右艙門也掉落;此後以機腹滑行70公尺,隨即遇到地勢凸高處,造成第2次撞擊,導致左側艙門等零件散落。
快速且激烈的撞擊,機身嚴重變形,第2排以前,及第3、4排等8名機組乘員不幸遇劫,包括參謀總長沈一鳴、機工長許鴻彬,總長侍從黃聖航少校、總士官督導長韓正宏、情報次長室助理次長洪鴻鈞、政戰局副局長于親文殉職。5位生還者,座位皆集中於第3、第4排左側及中間座位。
人為操作失當?也許再多個1、2秒就能避免憾事
外界一度質疑,是否有人為操作失當的問題?黃志偉表示,失事黑鷹「戰術地圖」地障警告系統設定500呎,假如飛機低於此數值,儀表板就會出現紅色警示,副駕駛所言的「高度」就是據此而來。
他指出,以空軍現有規範,並未禁止警示顯現時採取低空目視飛行,正駕駛的反應也符合正常訓練邏輯。但是機組人員遭遇當時情況,顯然來不及反應,也許再多個1、2秒,就能避免憾事發生。
黃志偉強調,這是根據已知事實回推,不代表機組員處置有問題。根據事故機集體桿數值攀升至19%、發動機扭力70%、法醫相驗遺體結果研判,機組員到最後一刻都在努力拉升飛機。
黑鷹直升機沒有機械問題,正副駕駛精神狀態無異常
至於是否有機械故障,或是黑鷹直升機本身問題?根據空軍方面的資料顯示,編號「933」的黑鷹直升機是2017年11月30日,自美國賽考斯基公司出廠,2018年7月運抵高雄港,國軍與美軍接收、點驗皆正常。
該機接機至今,共飛行202批次,飛行時數376小時,尚未達第一次週期檢查480小時的標準,直升機兩具發動機也沒有異常情形。
正駕駛葉建儀中校,總飛行時數2657小時,副駕駛劉鎮富上尉,總飛行時數536小時,空勤體檢都過關,應該施訓的求生、航生訓都依時間進行,前一年考核紀錄皆符合標準,飛行前72小時生活史皆無異常,酒測值皆為零。
生還軍士官復原良好,空軍司令熊厚基等記過處分
黑鷹直升機5名生還者,分別後勤參謀次長黃佑民中將、通資次長曹進平中將、作計室處長劉孝堂少將、作計室參謀周欣頤中校、軍聞社新聞士陳映竹上士。空軍表示,黃佑民日前已出院,陳映竹因骨折住院復健,恢復情況良好。
此次重大飛安事故,空軍亦公布懲處名單,空軍司令熊厚基自請處分記過1次、空軍副司令范大維記過1次、空軍第四聯隊聯隊長顏有賢、副聯隊長鄭忠平記過2次,第四聯隊救護隊隊長林佳田大過1次調離現職。熊厚基也在記者會表示,對外公布詳盡肇因,是告慰殉職將士在天之靈最好的方式,相信也是他們所希望。